La amiloidosis por transtiretina (ATTR)

La amiloidosis ATTR es una enfermedad que puede afectar a diversos órganos y tejidos del cuerpo, incluido el sistema nervioso periférico y órganos como el corazón, riñones, tubo gastrointestinal y ojos.^2,5 Las principales presentaciones de la amiloidosis ATTR son la polineuropatía amiloidótica por transtirretina (PN-ATTR) y la miocardiopatía amiloidótica por transtirretina (MC-ATTR).⁶

La PN-ATTR se debe a una mutación genética en el gen transtirretina, cuya consecuencia es el depósito de fibrillas amiloides en los nervios periféricos y autónomos.^7,8

En la MC-ATTR, la acumulación anormal de depósitos amiloides se produce principalmente en el corazón y se caracteriza por causar miocardiopatía restrictiva e insuficiencia cardíaca progresiva.⁵

El conocimiento sobre la PN-ATTR y la MC-ATTR es escaso y puede ser difícil llegar a un diagnóstico preciso, dado que los síntomas son inespecíficos y pueden confundirse con otras afecciones.^3,9,10 A medida que aumente el conocimiento sobre estas afecciones y mejore el diagnóstico de los pacientes, los médicos tendrán una noción más clara de cuántas personas presentan las dos formas de esta enfermedad rara.

Se estima que la prevalencia de la PN-ATTR es de aproximadamente 10,000 personas en todo el mundo, o 1.1 cada 100,000, aunque podría ser más alta.^11,12 La PN-ATTR puede aparecer a partir de los treinta años.⁷

Se trata de una afección hereditaria¹³ y se debe a una de más de 100 mutaciones diferentes en el gen TTR que provocan el plegado incorrecto de la proteína.¹⁴ Basta una copia del gen mutante para transmitir la PN-ATTR y el padre o madre afectado tiene un 50 % de probabilidad de transmitir la mutación a su hijo o hija.¹³

Pero no todas las personas que hereden el gen TTR mutante tendrán PN-ATTR.¹³ Sin embargo, si perciben síntomas de la enfermedad, es esencial que lo comenten con sus familiares y busquen orientación médica. Los médicos que traten a un paciente con síntomas de la afección deben estudiar detenidamente sus antecedentes familiares, no solo para determinar si podría existir una predisposición genética a los síntomas, sino también para identificar a otros familiares que puedan ser portadores del gen mutante, pero sin presentar todavía síntomas de la enfermedad.¹⁵ Estas personas podrían beneficiarse del asesoramiento genético y de un seguimiento precoz de los síntomas.

Cuando la PN-ATTR aparece, va acompañada de cambios neurológicos, entre ellos:²

• Adormecimiento de los pies
• Sensación de baja temperatura
• Sensación de pinchazos

La PN-ATTR también afecta al sistema nervioso autónomo, que controla los procesos involuntarios del organismo. Estos síntomas pueden incluir:²

• Mareos o desmayos
• Episodios de estreñimiento
• Latidos anormales
• Pérdida de peso involuntaria

Puede ser difícil reconocer y tratar la PN-ATTR. Los diagnósticos erróneos son frecuentes y el diagnóstico definitivo puede tardar años, lo que pospone el tratamiento adecuado y el asesoramiento genético, y conduce a posibles daños irreversibles.^9,10

Los síntomas de alerta que sugieren un diagnóstico de PN-ATTR incluyen daño progresivo de las células nerviosas y uno o más de los siguientes^13,16

• Signos que se asocian normalmente a una distonía neurovegetativa en fase inicial (por ej., incontinencia, sequedad de boca)
• Diarrea crónica intensa, estreñimiento o episodios alternantes de estreñimiento y diarrea
• Pérdida de peso inexplicable
• Disfunción renal
• Cuerpos flotantes u opacidad vítrea
• Síntomas de insuficiencia cardíaca
• Antecedentes de síndrome del túnel carpiano bilateral

La enfermedad se confunde frecuentemente con otros tipos de neuropatía, entre ellos, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, la neuropatía diabética progresiva y el síndrome paraneoplásico, causado por la presencia de un tumor.¹⁷

Se deben examinar los antecedentes familiares y proceder con un examen neurológico completo que incluya una evaluación de las fibras finas, el estudio de la transmisión de impulsos nerviosos, electro y ecocardiogramas y análisis de laboratorio.¹¹

También se debe realizar una genotificación de TTR y una biopsia de tejido con tinción de rojo Congo, para confirmar la presencia de depósitos amiloides.²

Se recomienda hacer un seguimiento periódico de las personas sospechosas de ser portadoras del gen, pero que aún no presentan síntomas de la enfermedad.¹³ Los médicos deben solicitar las siguientes pruebas a intervalos regulares:²

• Examen neurológico (que, preferiblemente, debe realizarse todos los años)
• Evaluación clínica del peso, la autonomía y la función renal
• Exámenes oftalmológicos periódicos
• Pruebas de síndrome del túnel carpiano y la función cardíaca

La MC-ATTR está muy infradiagnosticada o mal diagnosticada, lo que dificulta la caracterización de la prevalencia mundial.³

Recibir un diagnóstico correcto de MC-ATTR ha sido siempre difícil porque el conocimiento sobre la enfermedad es escaso entre los profesionales sanitarios, y el diagnóstico erróneo es frecuente porque los pacientes suelen presentar síntomas similares a los de otras causas más comunes de insuficiencia cardíaca.³

Existen dos subtipos de MC-ATTR: la familiar (ATTRf), que se debe a una mutación en el gen transtirretina y puede presentarse a partir de los 50 y 60 años;^1,18,19 o la natural (ATTRn) que se asocia al envejecimiento y se cree que es más común y suele afectar a los hombres a partir de los 60 años.¹

• Dificultad para respirar
• Fatiga
• Hinchazón de los tobillos

A menudo, la enfermedad solo se diagnostica cuando los síntomas ya son graves.¹⁸

El conocimiento sobre la MC-ATTR (miocardiopatía amiloidótica por transtirretina) es escaso entre los médicos y, en consecuencia, sigue estando muy infradiagnosticada.³

Cuando se sospecha que un paciente tiene MC-ATTR, se recomienda evaluarlo mediante ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca.²⁰ Estos exámenes no se utilizan normalmente para confirmar un diagnóstico de MC-ATTR, pero pueden ayudar al médico a entender mejor el estado del corazón y si los síntomas pueden deberse a la MC-ATTR.

Ante la sospecha de MC-ATTR, el médico puede solicitar varias pruebas para diagnosticar la enfermedad o determinar si el paciente o un ser querido corren riesgo de padecerla.²¹

• Gammagrafía nuclear: Se trata de una prueba de imagen que puede utilizarse para detectar la MC-ATTR. La prueba consiste en inyectar una pequeña cantidad de un radiotrazador, esperar de una a tres horas y obtener imágenes con una cámara gamma, una cámara especial que puede detectar emisiones del radiotrazador. Con estas imágenes, el médico puede determinar si hay fibrillas amiloides de transtirretina (TTR) presentes en el corazón.
• Biopsia cardíaca: Este procedimiento consiste en tomar algunas muestras pequeñas del tejido del músculo cardíaco para examinarlas. Un cardiólogo realiza la biopsia con el paciente despierto, utilizando anestesia local. Si se encuentran fibrillas amiloides en el tejido extraído, el tejido se envía a un laboratorio para determinar si se trata de fibrillas amiloides de TTR u otro tipo de amiloidosis cardíaca. También se pueden hacer biopsias de otras partes del cuerpo, pero la detección de MC-ATTR es menos precisa.
• Pruebas genéticas: Tras diagnosticar la MC-ATTR, se recomienda realizar pruebas genéticas y recibir asesoramiento. Las pruebas genéticas pueden confirmar o descartar la forma familiar de MC-ATTR (ATTRf), lo que puede tener consecuencias no solo para el paciente, sino también para sus familiares. Por lo general, para las pruebas genéticas se utilizan muestras de sangre o saliva.